Quel est le remboursement de la mutuelle sur les frais de santé ?
Lors d’un acte médical, l’Assurance maladie rembourse une partie des dépenses de santé. Toutefois, il y a souvent une somme qui reste à la charge du patient. Si vous avez souscrit à une mutuelle santé, celle-ci prend en charge une partie, voire l’intégralité des frais engagés. Quels sont les niveaux de prise en charge de la mutuelle ? A quel moment intervient le remboursement de la mutuelle ? Toutes les réponses.
Pourquoi souscrire une mutuelle santé ?
La mutuelle santé permet le remboursement des soins médicaux qui ne sont pas couverts par l’Assurance maladie. Elle intervient généralement après la prise en charge de la Sécurité sociale sur :
La complémentaire santé intervient également sur la prise en charge de certains postes de soins non couverts par la Sécurité sociale tels que les dépassements d’honoraires, les médecines douces, l’orthodontie pour les adultes, les interventions de chirurgie esthétique, etc.
Une fois le remboursement de la Sécurité sociale effectué, la mutuelle prend en charge le ticket modérateur qui correspond au reste à charge de l’assuré après une consultation ou un acte médical.
Le montant du ticket modérateur dépend du tarif de l’acte médical, de sa base de remboursement, la participation forfaitaire et le niveau de couverture du contrat santé.
En ce qui concerne la participation forfaitaire, elle s’élève à 1 euro par acte avec un plafond de 50 euros par an. Son montant reste à la charge de l’assuré et n’est jamais remboursé par la Sécurité sociale et la mutuelle. Elle est directement déduite du remboursement de la Sécurité sociale.
Par ailleurs, si l’assuré dispose du tiers-payant, il sera dispensé d’avance de frais sur les actes médicaux. Grâce à la télétransmission, la Sécurité sociale envoie directement les frais complémentaires à la mutuelle qui se charge du remboursement de l’acte médical.
Par contre, si le professionnel de santé ne pratique pas de tiers-payant, il vous délivrera une feuille de soins après le règlement de la consultation. Vous devrez alors l’envoyer à la Sécurité sociale qui va le transférer à votre mutuelle par télétransmission.
Veuillez également noter qu’il existe un délai de carence sur certains contrats d’assurance santé. Il correspond à la période suivant la souscription à un contrat santé pendant laquelle l’assuré n’est pas remboursé sur les actes médicaux.
Toutefois, certaines compagnies d’assurance proposent des contrats de mutuelle santé sans délai de carence. Dans ce cas, l’assuré sera remboursé sur dépenses de santé dès la souscription.
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Comment se faire indemniser par la mutuelle ?
Afin de bénéficier d’une bonne prise en charge de la mutuelle santé, l’assuré doit respecter le parcours de soins coordonnés.
En effet, le respect du parcours de soins permet au patient d’être indemnisé sur la base de remboursement ou du tarif de convention fixé par la Sécurité sociale. La mutuelle s’appuie sur le taux de remboursement de l’Assurance maladie pour prendre en charge les dépenses de santé restantes.
Ainsi, en cas de non-respect du parcours de soins, le taux de remboursement de la Sécurité sociale sera moins élevé, ce qui impactera donc sur la prise en charge de la mutuelle.
Si l’assuré ne respecte pas le parcours de soins, il sera indemnisé à hauteur de 30% et la mutuelle se basera sur ce taux pour la prise en charge du ticket modérateur.
L’assuré doit donc veiller à bien respecter le parcours de soins coordonnés pour obtenir un remboursement optimal. Afin de bénéficier du parcours de soins, vous devez déclarer un médecin traitant à l’Assurance maladie et le consulter avant de vous adresser à un spécialiste.
Les niveaux de garantie de la mutuelle
Les couvertures proposées par les mutuelles sont adaptées en fonction des besoins de l’assuré. En effet, chaque assuré a des besoins spécifiques en matière de remboursement.
Par exemple, un assuré qui porte des lunettes misera sur un remboursement plus élevé des soins optiques, tandis qu’un assuré qui a des besoins en orthodontie sera plus intéressé par la prise en charge des soins dentaires.
Par ailleurs, il existe différents types de remboursement de la mutuelle santé. Généralement, le niveau de remboursement s’exprime en pourcentage, mais elle peut également s’exprimer en frais réels ou prendre la forme de forfaits.
Le remboursement en pourcentage
Ce type de prise en charge s’effectue sur la base du tarif de convention de la Sécurité sociale. Il est généralement compris entre 100% et 300% et couvre les frais de santé restants en fonction du type de soins.
Ainsi, lorsque vous souscrivez à un contrat de mutuelle à 100%, la prise en charge des frais de santé ne pourra excéder 100% du tarif conventionné. Dans ce cas, la mutuelle couvrira le ticket modérateur mais ne remboursera pas les dépassements d’honoraires.
En résumé, plus le taux de prise en charge est élevé, mieux vous êtes couvert. Par contre, attention au tarif qui peut évoluer en fonction du niveau de remboursement.
Le remboursement en forfait
Certaines garanties du contrat santé sont exprimées en forfait lorsque la base de remboursement de l’Assurance maladie est trop faible. Elles concernent souvent les postes de soins optiques et dentaires, ou les actes hors nomenclature (non-couvert par la Sécurité sociale).
Un montant est fixé pour chaque prestation que l’assuré peut dépenser sur une période déterminée. Le forfait est généralement annuel et son montant dépend des termes du contrat.
Le remboursement aux frais réels
La mutuelle aux frais réels est le contrat le plus complet qui existe sur le marché. En effet, la mutuelle couvre l’assuré à hauteur des frais engagés. Par exemple, lors d’une hospitalisation, la mutuelle prend en charge le forfait journalier hospitalier ainsi que les dépassements d’honoraires liés à l’hospitalisation.
Cette indemnisation peut se révéler particulièrement intéressante pour les patients qui suivent un traitement de longue durée ou qui consultent souvent un spécialiste. Toutefois, elle implique des frais de cotisation qui peuvent s’avérer onéreux.
Bien que toutes les frais médicaux soient complètement pris en charge par la mutuelle, ce n’est pas le cas de la participation forfaitaire qui restera toujours à la charge de l’assuré.
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